WZÓR KARTY ZGŁOSZENIA

Przedszkole Niepubliczne „Jagódka”

Jadwiga Kaczmarzyk

ul. Lelewela 15a, 85-690 Bydgoszcz

tel. (52)341-38-55

www.jagodka.com

 

karta zgłoszenia dziecka

do przedszkola niepublicznego „Jagódka” w bydgoszczy

 

 

Proszę o przyjęcie do Przedszkola mojego dziecka na …………. godzin dziennie i ……. posiłki (śniadanie, II śniadanie, obiad), od dnia: _ _-_ _-_ _ _ _,

                      (właściwe podkreślić)

 

Dane dziecka

 

Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………….., ur.: _ _-_ _-_ _ _ _,wiek: __,__

                                                                                                                (dd –mm – rrrr)

PESEL:

Adres zamieszkania (centrum życiowe):

………….…………………………………..

…….………………………………………..

Adres zameldowania:

………….…………………………………..

…….………………………………………..

dane matki/opiekuna

nazwisko i imię:

…………………………………………………………..………………………

adres zamieszkania:

…………………………………………………..……….………………………

telefon do kontaktu:

…………………………………………………………..………………………

dane ojca/opiekuna

nazwisko i imię:

…………………………………………………………..………………………

adres zamieszkania:

…………………………………………………………..………………………

telefon do kontaktu:

…………………………………………………………..………………………

 

Czy dziecko jest samodzielne w czynnościach samoobsługowych (zakreślić właściwe):

Umiejętność komunikowania się (TAK / NIE), Ubieranie (TAK / NIE), sygnalizowanie potrzeb fizjologicznych (TAK / NIE), Jedzenie (TAK / NIE)

Inne ważne informacje (np. choroby, alergie, itp.):

…………………………………………………………………………………………………………………….…

…………………………………………………………………………………………………………………….…

Oświadczam, że z chwilą przyjęcia dziecka do Przedszkola zobowiązuję się do przestrzegania regulaminu Przedszkola w tym terminowej opłaty za Przedszkole tj. do 10-każdego miesiąca przelewem na konto bankowe nr 27 1090 1072 0000 0000 0803 8121.

 

Oświadczam, że przedłożone przeze mnie informacje w niniejszej Karcie są zgodne ze stanem faktycznym
i zobowiązuję się do powiadomienia Przedszkola o wszelkich zmianach.

 

Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie danych osobowych zawartych w Karcie zgłoszenia dziecka
do Przedszkola wyłącznie do celów związanych z pobytem dziecka w przedszkolu zgodnie z obowiązującymi przepisami.

 

 

…………………………………………… (data, podpis matki/ opiekuna)

…………………………………………… (data, podpis ojca/ opiekuna)

Dziecko zostało zakwalifikowane do przedszkola od dnia……………………………………………………………………………….

 

Dziecko nie zostało zakwalifikowane do przedszkola z powodu………………………………………………………………………

 

Bydgoszcz, dnia……………………………………..

 

Przedszkole Niepubliczne „Jagódka”

Jadwiga Kaczmarzyk

ul. Lelewela 15a, 85-690 Bydgoszcz

tel. (52)341-38-55

www.jagodka.com

 

 

załącznik nr 1

do karty zgłoszenia dziecka do przedszkola

 

 

……………………………………………………………….

Nazwisko i imię matki/opiekunki dziecka

 

 

……………………………………………………………….

Nazwisko i imię ojca/opiekuna dziecka

 

 

UPOWAŻNIENIE

Do odbioru dziecka………………………………………………………………………………… z przedszkola

(imię i nazwisko dziecka )

 

W roku szkolnym 2019/2020 od dnia 02.09.2019 do 31.08.2020 upoważniam/y niżej wymienione osoby:

 

 

 

imię i nazwisko

nr dowodu osobistego

stopień pokrewieństwa

z dzieckiem

……………………………………

…………………………..

…………………………..

……………………………………

…………………………..

…………………………..

……………………………………

…………………………..

…………………………..

……………………………………

…………………………..

…………………………..

……………………………………

…………………………..

…………………………..

……………………………………

…………………………..

…………………………..

 

 

Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka od momentu jego odbioru przez wskazaną powyżej, pełnoletnią upoważnioną przez nas osobę. Osoba upoważniona do odbioru dziecka zobowiązana jest posiadać dokument  potwierdzający jego tożsamość np. dowód osobisty, paszport. Rodzic dziecka może w każdym momencie wycofać upoważnienie.

 

 

Oświadczam, że powyżej upoważnione osoby do odbioru dziecka z przedszkola wyraziły zgodę na podanie swoich danych osobowych. Podane dane będą wykorzystywane zgodnie z obowiązującymi przepisami.

……………………………………………   (data, podpis matki/ opiekuna)

……………………………………………   (data, podpis ojca/ opiekuna)